Современные методы лечения амблиопии.
Современные методы лечения амблиопии.
Е.В.Сорокина, В.Н.Красногорская.
Амурская государственная медицинская академия, 2013г.
Публикуется с сокращениями.
Морфологическая субстанция и механизмы амблиопии до конца не изучены, что затрудняет разработку эффективных методов лечения. Устранение сенсорной депривации лежит в основе лечения амблиопии. В медицинской практике используются различные методики, направленные на стимуляцию резервных функциональных возможностей амблиопичного глаза. В обзоре освещены современные методы лечения амблиопии, основанные на плеоптическом, лазерном, физиотерапевтическом, медикаментозном, хирургическом и комплексном стимулирующем воздействии на функции амблиопичного глаза. Прямая окклюзия и пенализация, несмотря на простоту выполнения, требуют продолжительного их применения. Плеоптическое воздействие далеко не во всех случаях является эффективным. Недостатком лазерной стимуляции является ее неадекватность световому излучению и возможность повреждающего воздействия на фоторецепторы сетчатки. Эффективное стимулирующее действие физиотерапевтических процедур требует наличия широкого ряда специализированной аппаратуры, что не всегда возможно в условиях амбулаторного приема. Применение различных медикаментозных препаратов оказывает положительный эффект во всех случаях лечения амблиопии, однако не устраняет причин возникновения этой патологии. Хирургические методики успешно устраняют причину рефракционной, анизометро-пической и обскурационной амблиопии и должны быть применены по показаниям в наиболее ранние сроки. Имея свои преимущества и недостатки, каждый из известных на сегодняшний день методов лечения амблиопии воздействует на какую-то одну сторону патологического процесса. Комплексное применение различных методов оказывает разностороннее влияние на зрительный анализатор и способствует более высокому эффекту расторможения и стимуляции функций амблиопичного глаза. Анализ данных литературы свидетельствует о неугасающем интересе к данной проблеме и продолжающемся поиске оптимального пути ее решения.
Главной функцией органа зрения является центральное зрение, определяемое остротой зрения. От состояния центрального зрения зависит качество жизни и профессиональные возможности каждого человека.
Впервые описанная в 1713 г. амблиопия (от греч. amblus - тупой, opsis - зрение) является функциональным дефектом зрительной системы, морфологическая субстанция которого до конца не изучена. Главная роль в формировании разных видов амблиопии принадлежит сенсорной депривации вследствие нарушения рефракции, снижения прозрачности оптических сред или косоглазия с нарушением бинокулярного зрения в период формирования зрительной системы. На сегодняшний день в литературе продолжается обсуждение вопросов об уровне и механизмах нарушений, развивающихся в зрительной системе под влиянием длительной депривации. Амблиопия возникает и наблюдается, главным образом, в детском возрасте. Однако в клинической практике с ней приходится сталкиваться у пациентов всех возрастных категорий. В связи с этим, медико-социальная значимость данной патологии не вызывает сомнения.
Консервативное лечение амблиопии.
Эффективность лечения амблиопии зависит от своевременного, как можно более раннего устранения причины ее возникновения (назначение адекватной коррекции аметропии и анизометропии очками, контактными линзами или хирургическими методами). Дополнительно к этиологическому лечению амблиопии в настоящее время широко применяют систему комплексной терапии, направленной на стимуляцию функциональных возможностей амблиопичного глаза. Входящие в комплексную методику способы лечения условно можно подразделить на основные и вспомогательные. Основные направлены на повышение остроты зрения и исправление зрительной фиксации, в то время как вспомогательные создают условия для применения основных способов лечения или улучшают и закрепляют его результаты. Многочисленные клинические исследования показали лучшие результаты в лечении амблиопии при комплексном применении нескольких методов различной стимуляции. В таких условиях каждый из методов воздействует на какую-то одну сторону патологического процесса, а комплексное применение различных методов обеспечивает разностороннее влияние на зрительный анализатор и дает более высокий эффект расторможения и стимуляции функций амблиопичного глаза, выражающийся в повышении остроты зрения. Успешность традиционного комплексного лечения амблиопии, по результатам разных авторов, составляет от 41,3 до 86,9%.
Целью консервативного лечения амблиопии является реализация резервных функциональных возможностей «обленившегося глаза» и достижение тем самым лучших визуальных результатов. Для того чтобы «заставить» функционировать сетчатку в полную силу, существуют методы усиления нагрузки на амблиопичный глаз путем временного ослабления или исключения из работы парного глаза - окклюзия, пенализация или атропинизация.
Прямая окклюзия в виде выключения при косоглазии лучше видящего глаза для улучшения зрения косящего глаза была предложена впервые в 1743 г. С косметической целью вместо окклюдоров возможно применение специальных контактных линз. Прямую окклюзию проводят в индивидуальном режиме под контролем врача, так как возможно ухудшение зрительных функций лучше видящего глаза. Эффективность ее колеблется от 30 до 93%. Недостатками данного метода являются длительность лечения (от 1 года до 2,5 лет) и необходимость в длительном мидриазе. Необходимо учитывать, что при амблиопии с неправильной фиксацией окклюзия лучшего глаза нередко закрепляет ее.
Пенализация, предложенная в 1958 г., за ключается в создании искусственной анизометропии с помощью полной коррекции амблиопичного глаза и гиперкоррекции и (или) атропинизации ведущего глаза. Метод пенализации способсобствует повышению остроты зрения амблиопичного глаза, так как он подключается к активной деятельности и вместе с тем устраняет возможность снижения остроты зрения ведущего глаза, периодически принимающего участие в акте зрения. Окклюзия, пенализация или атропинизация признаются основными методами лечения амблиопии, в том числе у детей школьного возраста.
Важным этапом в лечении амблиопии явилось создание плеоптики - раздражения сетчатки с применением аппаратов различного принципа действия. A.Bangerter (1953), С.Cuppers (1956), Э.С.Аветисов (1968) предложили использовать адекватные световые раздражения сетчатки (фотостимуляцию) амблиопичного глаза: метод скотомизирования ложнофиксирую-щего участка сетчатки с последующей стимуляцией макулярной зоны по А.Бангертеру, метод последовательных образов по К.Кюпперсу и метод локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки по Э.С.Аветисову. Метод А.Бангертера не получил широкого распространения. Методы К.Кюпперса и
Э.С.Аветисова в свое время были прогрессивными и широко применялись в практической работе. По данным разных авторов указанные методы являются недостаточно эффективными. Так, повышение остроты зрения от 0,3 до 1,0 по методу К.Кюпперса происходит в 37-58,9% случаев, по методу Э.С.Аветисова - в 18-50% случаев.
В настоящее время лечение лучами лазера занимает видное место среди других методов лечения амблиопии. Низкоинтенсивное лазерное излучение оказывает стимулирующее воздействие на орган зрения, выражающееся в улучшении микроциркуляции в тканях, метаболических процессов, повышении активности ДНК, РНК, каталазы, оптимизации трофических процессов, повышении энергетических возможностей клеток и тканей, следствием чего является улучшение зрительных функций. Лазерное воздействие производится красным монохроматическим импульсным и инфракрасным импульсным излучением. Разработаны различные лазерные аппараты - сканеры медицинские офтальмологические СМ-4, СМ-5, офтальмологическая терапевтическая установка ОЛТУ. Для лечения амблиопии применяются гелий-неоновый и аргоновый лазер. Более эффективным считается гелий-неоновый лазер, под воздействием которого повышение остроты зрения наблюдается в 46,1% случаев. Ряд авторов считает, что преимущество данного метода заключается в том, что в гелий-неоновом лазере используется монохроматический источник света с длиной волны 620-650 нм, к которому наиболее чувствителен колбочковый аппарат глаза. Поскольку когерентный пучок лазерных лучей практически не дивергирует, обеспечивается строго локальное раздражение центральной ямки сетчатки и исключается рассеивание света внутри глаза. Четкая спекл-структура создается на сетчатке независимо от состояния оптической системы глаза (при любых видах аметропии, помутнении сред глаза, узком и дислоцированном зрачке). По мнению некоторых авторов, недостатком лазерной стимуляции является ее неадекватность естественному стимулу - световому излучению, поскольку лазерное излучение резко отличается по своим физическим характеристикам и мощности. Вследствие этого не исключается возможность повреждающего воздействия лазерного излучения на фоторецепторы сетчатки.
Достигнутые в конце двадцатого века научно-технические успехи позволили создать современные высокоэффективные методы лечения амблиопии, направленные на растормаживание ретинокортикальных связей. Разработан и внедрен в практику ряд различных ретинальных стимуляторов, которые основаны на применении адекватных (световых, хроматических) зрительному анализатору стимулов-раздражителей.
Немаловажное значение в лечении амблиопии имеет цвето и светостимуляция. Одним из таких методов является селективная фотостимуляция (попеременная фотостимуляция глаз, цветоимпульсная терапия, структурированная цветоимпульсная макуло-стимуляция, цветотерапия, иридорефлексотерапия, психоэмоциональная коррекция и др.). При воздействии на центральную область сетчатки фотоны света попадают на фоторецепторы (колбочки), стимулируя в них тонкие фотохимические процессы, которые активизируют работу всего зрительного анализатора от сенсорной сетчатки до центральных отделов в затылочной доле коры головного мозга. После курса селективной фотостимуляции острота зрения повышается в 77,8% случаев. Преимуществом данного метода лечения является его физиологичность, отсутствие противопоказаний и осложнений, возможность примененения в любом возрасте, простота в эксплуатации.
Выявленные в ходе клинических исследований изменения контрастной чувствительности зрительного анализатора при амблиопии послужили толчком к разработке метода стимуляции посредством предъявления больному движущихся контрастных решеток различной пространственной частоты. Эффективность данного метода составляет от 38,4 до 60,8%. Некоторые авторы высказывают мнение о целесообразности использования тренировок аккомодации в комплексном лечении амблиопии. Они считают, что эти тренировки способствуют сокращению сроков лечения и повышению остроты зрения амблиопичного глаза в 40-76,9% случаев.
Большие надежды многие офтальмологи возлагают на терапевтические методики, основанные на реализации принципа биологической обратной связи. Суть данного метода заключается в тренировке определенной функции с одновременным контролем и подачей пациенту сигналов о правильности или неправильности его действий. Авторы исходят из полученных ими данных о взаимосвязи между состоянием функции зрения и биоэлектрической активностью головного мозга. Выявлена зависимость между формированием альфа-ритма и остротой зрения. Разработанный метод направлен на обучение пациента управлению альфаактивностью головного мозга. При этом над ним устанавливается контроль с помощью сигналов внешней обратной связи - включением и выключением изображения на экране монитора, т.е. используется зрительная обратная связь. Согласно проведенным исследованиям, достоинствами данного метода являются отсутствие противопоказаний и осложнений, высокая результативность (повышение остроты зрения в 70-75% случаев) и стабильность достигнутого результата, технологичность, мотивированность и заинтересованность пациента, простота процедуры, в силу чего она может выполняться медицинской сестрой по назначенному врачом режиму лечения и при периодическом контроле с его стороны.
Современная компьютерная техника дает возможность развивать и совершенствовать подходы к лечению амблиопии. Компьютерные программы повышают работоспособность дефектного отдела зрительного анализатора за счет осмысленного решения пациентом предъявляемых зрительных задач, они способствуют активации нейронов головного мозга и восстановлению межнейронных связей на всех уровнях зрительной системы. Широкий арсенал компьютерной графики предоставляет огромные возможности для создания разнообразных лечебных программ, в которых обеспечивается автоматическое управление процессом, точная регистрация результатов. Во всех компьютерных программах проведение лечебных процедур реализуется в игровой форме с активным участием пациента, что обеспечивает его заинтересованность и сокращает тем самым сроки лечения. Возможность широко варьировать и дозировать воздействие, меняя настройки и размер стимула, позволяет индивидуально подобрать лечение. Разработан и внедрен в практику целый ряд компьютерных программ, из которых самыми оптимальными для лечения амблиопии являются «Цветок», входящая в лечебно-диагностический комплекс «Академик» и программа «Плеоптика 2+», которая состоит из четырех программ: «Тир», «Льдинка», «Крестики», «Галактика».
Имеются сведения об успешном применении для лечения амблиопии жидкокристаллических очков.
Комплексный подход к лечению амблиопии.
Наиболее эффективно используется комплексная терапия амблиопии, включающая структурированные засветы, электропунктуру, поверхностную многоигольчатую стимуляцию, точечный массаж, компьютерные программы. Н.Ф.Коростелева и соавт. сообщили об успешном лечении амблиопии с помощью комплексной программы, включающей лазерную и световую стимуляцию сетчатки, электромагнитости-муляцию зрительных нервов, компьютерные программы, а также иглорефлексотерапию. Некоторые авторы в лечении амблиопии на фоне прямой окклюзии рекомендуют использовать магнитостимуляцию, лазерстимуляцию и компьютерные программы. Г.А.Назарова, О.В.Арутюнова доказали эффективность комплексной коррекции зрения (фоторефракционная операция в сочетании с курсом видеокомпьютерной коррекцией зрения) в лечении рефракционной и ани-зометропической амблиопией после проведения фото-рефракционной операции.
Таким образом, на сегодняшний день офтальмологи располагают обширной базой различных методов воздействия на функции амблиопичного глаза, комплексное использование которых обеспечивает успешное лечение амблиопии. Однако интерес офтальмологов к этой проблеме не ослабевает, и поиск новых, более эффективных методов лечения и их комбинаций вероятнее всего будет продолжен.