Современные методы лечения амблиопии у детей.

Современные методы лечения амблиопии у детей.
Т.А. Тимошенко, А.Л. Штилерман.
Амурская государственная медицинская академия.
Тихоокеанский медицинский журнал, 2013, № 4 с.59-62.
Публикуется с незначительными сокращениями.
 
 
Амблиопия представляет собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему. Разработка эффективных методов лечения данной патологии – одна из важнейших задач детской офтальмологии. Амблиопия – вторая по частоте (до 6%), после близорукости, причина снижения остроты зрения у детей дошкольного и школьного возраста. В связи с поздним назначением соответствующей коррекции аномалий рефракции, развитие рефракционной амблиопии наблюдается у 33–98,4% детей. 
Распространенность рефракционной амблиопии при гиперметропии доходит до 70%. По своей природе амблиопия – одна из разновиностей функциональной патологии высших отделов центральной нервной системы, а патофизиологическую основу ее составляет стойкое корковое торможение функции центрального зрения, развившееся вследствие сенсорной депривации в раннем детском возрасте. На основании многочисленных нейрофизиологических и клинических исследований установлено, что развитие амблиопии связано со сложными процессами нарушения межнейрональных взаимодействий на различных уровнях зрительной системы – от сенсорной сетчатки до наружных коленчатых тел и центральных отделов в затылочной доле коры головного мозга.
Амблиопия представляет собой сложный симптомокомплекс сенсорных и моторных функциональных нарушений. Основным ее проявлением ранее считали снижение остроты зрения. Однако по мере изучения патогенеза и клиники этого заболевания был выявлен ряд других свойственных ему расстройств центрального и периферического зрения, свето-цветоощущения, контрастной, электрической чувствительности и лабильности, а также аккомодационной способности.
По современным представлениям основной целью лечения рефракционной амблиопии является достижение максимально и стабильно высокой остроты зрения (0,4 и выше).
Самыми первыми простыми и традиционными методами лечения амблиопии являются пенализация и прямая окклюзия. Принцип данных методов заключается в выключении лучше видящего глаза из акта зрения. Пенализация наиболее эффективна у детей в возрасте 2–3 лет (97–98%) – в период, когда еще нет серьезных сенсорных нарушений в зрительной системе, в старшем возрасте ее эффективность значительно снижается (14,3–31,2%). Недостатками данного метода являются длительность лечения (от 1 до 2,5 года) и необходимость в длительном мидриазе.
Предложенная еще в XIX веке окклюзия и в настоящее время не потеряла своей актуальности при лечении пациентов с амблиопией. Эффективность ее колеблется от 30 до 93 % в зависимости от сроков начала лечения. 
Однако значительная длительность окклюзии, нежелание детей носить окклюдор, трудности постоянного контроля над качеством окклюзии у таких пациентов и недостаточная эффективность самостоятельного применения метода привели к необходимости разработки комплекса мероприятий, направленных на ускорение процессов восстановления остроты зрения.
Начиная с 50-х годов прошлого века для лечения амблиопии стали широко применять методы, основанные на использовании световых раздражителей: 
метод скотомизирования ложнофиксирующего участка сетчатки с последующей стимуляцией макулярной зоны по А. Бангертеру (1953).
метод последовательных образов по К. Кюпперсу (1956) и метод локального «слепящего» раздражения центральной ямки сетчатки, разработанный Э.С. Аветисовым (1968).
Метод А. Бангертера не получил широкого распространения. Методы К. Кюпперса и Э.С. Аветисова в свое время были прогрессивными и широко применялись в практической работе. Однако они имели существенные недостатки, так как требовали обязательного медикаментозного мидриаза, выключающего аккомодацию, длительную экспозицию (20–30 с), понимания ребенком происходящего и анализа своих ощущений, не дающих возможности использовать эти методы у детей младшего возраста. По данным разных авторов, указанные методы являются недостаточно эффективными. Так, повышение остроты зрения от 0,3 до 1,0 по методу К. Кюпперса происходит в 37–58,9%, по методу Э.С. Аветисова – в 50% случаев.
Достигнутые в конце ХХ века успехи науки и техники позволили создать высокоэффективные методы лечения амблиопии, направленные на растормаживание ретинокортикальных связей. Были разработаны и внедрены в практику различные ретинальные стимуляторы, работа которых основана на адекватных (световых, хроматических) и неадекватных (лазерная стимуляция, электростимуляция, электромагнитная стимуляция, рефлексотерапия) стимулов-раздражителей.
Особым видом светового воздействия на сетчатку является лазерное излучение. Под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения на сетчатке образуется спекл-структура, являющаяся световым стимулятором. Лазерная стимуляция способствует улучшению гемодинамики, метаболических процессов, оптимизации трофических процессов, повышению энергетических возможностей клеток и тканей, что в свою очередь приводит к повышению качества зрительных функций. Под воздействием гелиево-неонового лазера повышение остроты зрения наблюдается в 46 % случаев.
В гелиево-неоновом лазере используется монохроматический источник света с длиной волны 620–650 нм, к которому наиболее чувствителен колбочковый аппарат глаза. Поскольку когерентный пучок лазерных лучей практически не дивергирует, обеспечивается строго локальное раздражение центральной ямки сетчатки и исключается рассеивание света внутри глаза. Четкая спекл-структура создается на сетчатке независимо от состояния оптической системы глаза (при любых видах аметропии, помутнении сред глаза, узком и дислоцированном зрачке).
Недостатком этого вида стимуляции является ее нефизиологичность, поскольку лазерное излучение по своим физическим характеристикам и мощности неадекватно естественному стимулу – световому излучению. Вследствие этого не исключается повреждающее воздействие на фоторецепторы сетчатки. При этом высокая стоимость оптико-механической аппаратуры ограничивает применение лазерной плеоптики в практической деятельности.
Немаловажное значение в лечении амблиопии сегодня придается цвето- светостимуляции. Одним из таких методов является селективная фотостимуляция: попеременная фотостимуляция глаз, цветоимпульсная терапия, структурированная цветоимпульсная макулостимуляция, цветотерапия, иридорефлексотерапия, психоэмоциональная коррекция и др. При воздействии на центральную область сетчатки фотоны попадают на фоторецепторы (колбочки), стимулируя в них тонкие фотохимические процессы, которые активизируют работу всего зрительного анализатора от сенсорной сетчатки до центральных отделов в затылочной доле коры головного мозга. После курса селективной фотостимуляции острота зрения повышается в 77,8% случаев. Преимуществом данного метода лечения является его простота, физиологичность, отсутствие противопоказаний и осложнений, возможность применения в любом возрасте.
Выявленные в ходе клинических исследований изменения контрастной чувствительности зрительного анализатора при амблиопии послужили толчком к разработке метода стимуляции посредством предъявления больному движущихся контрастных решеток различной пространственной частоты. Эффективность данного метода составляет от 38,4 до 60,8%. Высказывается мнение о целесообразности использования тренировок аккомодации в комплексном лечении амблиопии. Считается, что такие тренировки сокращают сроки лечения и способствуют повышению остроты зрения амблиопичного глаза в 40–76,9% случаев.
В настоящее время большие надежды возлагаются на методики, основанные на реализации принципа биологической обратной связи. Суть данного метода лечения амблиопии заключается в тренировке определенной функции с одновременным контролем и подачей пациенту сигналов о правильности или неправильности его действий. Авторы исходят из собственных данных о взаимосвязи между состоянием функции зрения и биоэлектрической активностью головного мозга. Выявлена зависимость между формированием альфа-ритма и остротой зрения. Данный метод направлен на обучение пациента управлению альфа-активностью головного мозга. При этом над ним устанавливается контроль с помощью сигналов внешней обратной связи – включением и выключением изображения на экране монитора, т.е. используется зрительная обратная связь. Согласно публикациям исследователей, достоинствами данного метода являются отсутствие противопоказаний и осложнений, высокая результативность (повышение остроты зрения в 70–75% случаев) и стабильность результатов, короткие сроки лечения, мотивированность и заинтересованность пациента, технологичность и простота процедуры.
В последнее время все более широкое применение в лечении амблиопии находят различные компьютерные методы стимуляции. Компьютерные программы повышают работоспособность дефектного отдела зрительного анализатора за счет осмысленного решения пациентом зрительных задач, они способствуют активации нейронов головного мозга и восстановлению межнейронных связей на всех уровнях зрительной системы. Данный метод имеет ряд преимуществ. Благодаря возможностям компьютерных программ достигается постепенное усложнение стимулов, являющихся адекватными раздражителями для различных каналов и уровней зрительного анализатора. Арсенал компьютерной графики предоставляет огромные возможности для создания разнообразных лечебных программ, в которых обеспечивается и автоматическое управление процессом, и точная регистрация результатов каждого сеанса. Во всех компьютерных программах предусмотрено проведение лечебных процедур в игровой форме с активным участием пациента, что значительно повышает его заинтересованность и сокращает тем самым сроки лечения. Возможность широко варьировать и дозировать воздействие, меняя настройки и размер стимула, позволяет индивидуально подобрать лечение.
Разработан и внедрен в практику целый ряд компьютерных программ, из которых самыми оптимальными для лечения амблиопии являются «Цветок», входящая в лечебно-диагностический комплекс «Академик» и программа «Плеоптика 2+», которая состоит из четырех программ: «Тир», «Льдинка», «Крестики», «Галактика». Так, у детей с рефракционной амблиопией после курса плеоптического лечения с использованием программы «Крестики» отмечалось повышение остроты зрения от 0,2 до 0,3 в 66,7% случаев в зависимости от степени амблиопии.
 
Клинические исследования многих офтальмологов показали, что лучшие результаты в лечении амблиопии достигаются при комплексном применении нескольких 
методов стимуляции. Объясняется это тем, что каждый из методов воздействует на какую-то одну сторону патологического процесса, а их комплексное применение обеспечивает разностороннее влияние на зрительный анализатор и дает более высокий эффект растормаживания и стимуляции функций амблиопичного глаза, выражающийся в повышении остроты зрения. Успешность традиционного комплексного лечения амблиопии, по разным источникам, составляет от 41,3 до 86,9%.
Таким образом, современная офтальмология располагает значительным арсеналом методов лечения амблиопии, комплексное использование которых обеспечивает улучшение и нормализацию зрительных функций у большинства пациентов. Вместе с тем поиск новых, более эффективных методов лечения амблиопии по-прежнему является актуальным.
 

Обратная связь