Комбинированный метод лечения пациентов с миопией высокой степени

М.Ю. Тяжев, В.В. Малышев
Иркутский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

Актуальность
Миопия высокой степени является наиболее распространенной причиной снижения остроты зрения, встречаясь в 12-30% среди офтальмопатологии [1], что зачастую приводит к ограничению в выборе профессии. Прогрессирование миопического процесса, особенно на фоне высоких зрительных нагрузок, обусловливает появление миопии высокой степени уже в молодом возрасте, причем 70% из числа этих больных составляют лица в возрасте 20-40 лет, то есть в период наивысшего расвета физических и творческих сил [1, 4].

В связи с этим, рациональная коррекция аметропии в современных условиях приобретает огромную социальную значимость, так как выраженное снижение функций зрительной системы в ряде случаев может стать причиной ранней инвалидности, которая составляет 18% от общего числа инвалидов по зрению [2, 9, 12].

Существующие способы коррекции миопии высокой степени и сочетанного астигматизма не всегда обеспечивают полную клинико-социальную реабилитацию больных аметропией. Традиционные способы коррекции, такие, как очки и контактные линзы, зачастую не позволяют достигнуть желаемого результата, так как переносимая коррекция не дает максимальной остроты зрения, а полная сопровождается астенопическими жалобами. Помимо того, существует риск возникновения осложнений со стороны роговой оболочки, исходом которых могут быть язвенный кератит и стойкие помутнения роговицы [2, 9].

Развитие рефракционной офтальмохирургии показало преимущество ее перед другими способами лечения миопии высокой степени. Хирургические методы коррекции объединяют различные по технике и механизму действия операции, направленные на улучшение общей рефракции глаза за счет воздействия на роговицу или хрусталик, в связи с чем могут быть разделены на экстра- и интраокулярные вмешательства. Рефракционные операции на роговице (дозированная передняя кератотомия, миопический кератомилез, эксимерлазерная кератэктомия) имеют ограниченный предел допустимой коррекции, зависящий от исходных параметров роговицы и степени миопии. Кроме того, внедрение современных методов лечения в широкую клиническую практику затруднено в связи с необходимостью приобретения дорогостоящего оборудования. Высокая точность, эффективность и прогнозируемый результат побудили многих офтальмологов к разработке методов интраокулярной коррекции миопии высокой степени. К таким методам относятся: экстракция прозрачного хрусталика (проф. Fukala, 1890), факоэмульсификация при миопии высокой степени без имплантации и с имплантацией ИОЛ (Kelman, 1967) и имплантация отрицательной ИОЛ в факичный глаз (Федоров, 1986; Strampelli, 1953; Barraquer, 1961). Операции, направленные на удаление прозрачного хрусталика с помощью факоэмульсификации, позволили до минимальной степени снизить операционную травму и сократить период реабилитации больных. В то же время, нарушение анатомо-физиологических функций иридохрусталиковой диафрагмы в послеоперационном периоде лишает глаз способности аккомодировать, сохраняет на высоком уровне (14-17%) риск таких осложнений, как помутнение задней капсулы хрусталика, требующее ее дисцизии, отслойка сетчатки и гипертензия [2, 12].

Детальная разработка технологии операции и уникальных моделей отрицательных ИОЛ из мягких «невесомых» материалов принадлежат отечественным офтальмологам Федорову С.Н., Зуеву В.К. и Туманян Э.Р. Широкое внедрение в клиническую практику имплантации отрицательных ИОЛ при миопии высокой степени обусловлено их эффективностью, высокой точностью, быстрой зрительной реабилитацией и относительной простотой выполнения.

В то же время имплантация факичных ИОЛ не может полностью устранить имеющиеся нарушения бинокулярного зрения у пациентов с высокой степенью миопии. Это может объясняться тем, что существование сформировавшейся патологической функциональной системы не прекращается с устранением этиологического фактора [3, 5]. Исходя из этого, хирургический этап в ряде случаев не способен привести к полной социальной реабилитации пациентов.

Одним из методов реабилитации пациентов с аномалиями рефракции, в частности близорукостью, является бинариметрия - методика исследования и восстановления бинокулярного зрения с применением пространственных зрительных эффектов. В условиях физиологического двоения без разделителя поля зрения и специальной оптики (в условиях свободной гаплоскопии) используются двойные изображения, при слиянии которых формируется «мнимый зрительный образ». Метод разработан на кафедре физиологии Иркутского университета под руководством проф. Л.Н. Могилева в 1976 г. Известны успешные результаты при применении данного метода в лечении больных с аномалиями рефракции, косоглазием, амблиопией [6, 7, 8, 10, 11].

Однако, как метод реабилитации близоруких пациентов после имплантации отрицательных ИОЛ, он не применялся, соответственно не известны и механизмы, составляющие основу лечебного эффекта бинариметрии у лиц с высокой степенью миопии после имплантации факичных линз.

В целом это и определило основную цель работы - раскрытие закономерностей и механизмов изменения структурно-функционального состояния зрительной системы у лиц с близорукостью после имплантации отрицательных ИОЛ и последующей реабилитации методом бинариметрии.

Материал и методы
В МНТК «Микрохирургия глаза» было прооперировано 58 глаз у 29 пациентов с близорукостью высокой степени. Среди них были 21 женщина и 8 мужчин, что соответственно составляет 72,4% и 27,6%. Возраст пациентов варьировал от 18 до 37 лет (в среднем 25 лет). Предоперационная рефракция: сферический компонент от (-)6,25 дптр до (-)21.0 дптр (в среднем (-)14,5 дптр), цилиндрический компонент от (-)0,5 дптр до (-) 5,5 дптр (в среднем (-)1,5 дптр). У всех пациентов исследовали структурно-функциональное состояние зрительной системы до операции, через одну неделю и через месяц после операции, а также после курса лечения на бинариметре. Исследования включали в себя: кераторефрактометрию, визометрию (с коррекцией и без коррекции), электрофизиологические исследования, тонометрию, периметрию, биометрию, оптическую когерентную томографию, визоконтрастометрию. Проводили исследования фузионных резервов, темновой адаптации, полей взора, стереотеста Ланга, характера зрения, объема и запаса аккомодации, определяли наличие или отсутствие стереокинетического и глубинного зрения.

Операция проводилась под местной анестезией. Через малый разрез (~3,5 мм) имплантировалась линза в заднюю камеру глаза. Линза РСК-3 (производство НЭП г.Москва) изготовлена из сополимера-коллагена. Швы на разрез не накладывались. С целью дальнейшей реабилитации через месяц проводился курс лечения на бинариметре. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета компьютерных программ Statistika for Windows 6,0. Для математической обработки качественного показателя «глубинное зрение» использовали кодировку: наличие глубинного зрения - 1, его отсутствие - 2. При определении характера зрения в таблицу вносилось расстояние, при котором наблюдалось то или иное зрение (бинокулярное или одновременное).

Результаты и обсуждение
Как видно из данных, представленных в таблице, после имплантации факичной ИОЛ увеличились такие показатели зрительной системы как: корригированная и некорригированная острота зрения, стереотест Ланга, визоконтрастометрия, объем абсолютной аккомодации, бинокулярное и глубинное зрение. Однако, эти показатели функции зрительной системы все равно оставались ниже, чем те же показатели у здоровых людей. Поэтому у всех пациентов сохранялись астенопические жалобы, и их беспокоила быстрая утомляемость при зрительной нагрузке. Это объяснялось тем, что, изменив рефракцию и повысив остроту зрения, не удалось добиться повышения фузионных и аккомодационных резервов глаза (запас аккомодации у пациентов после операции уменьшился). С целью улучшения этих показателей зрительной системы проводился курс лечения на бинариметре, после которого произошло увеличение остроты зрения, фузионных и аккомодационных резервов, улучшение показателей стереотеста Ланга и визоконтрастометрии, а также почти у всех пациентов достигнуто бинокулярное и глубинное зрение.

Таблица
Динамика зрительных функций у пациентов с миопией высокой степени после имплантации факичных ИОЛ и последующей бинариметрии (M±m)
Зрительные функции До операции После имплантации ИОЛ После операции и последующей бинариметрии
Visus без коррекции(усл. ед.) 0,04±0,03 0,63±0,03Р1-2<0,001 0,77±0,06Р2-3<0,05
Visus с коррекцией(усл. ед.) 0,6±0,03 0,77±0,03Р1-2<0,001 0,85±0,03
Сферическая рефракция (дптр) -14,8±0,56 -0,3±0,1Р1-2<0,001 -0,12±0,05
Цилиндрическая рефракция (дптр) -1,3±0,19 -0,9±0,15 -0,6±0,15
Характер зрения бинокулярный(м.) 2,7±0,3 3,9±0,28Р1-2<0,01 4,7±0,23
Характер зрения одновременный(м.) 1,5±0,3 1,1±0,28 0,3±0,23
Фузионные резервы(градусы) 22,5±1,48 24,8±1,5 30,5±2,33Р2-3<0,05
Стереотест Ланга(сек.) 560±239,9 1478±229,7Р1-2<0,01 2915±341,8Р2-3<0,001
Глубинное зрение(усл. ед.) 1,88±0,07 1,6±0,1Р1-2<0,05 1,2±0,1Р2-3<0,01
Положительная часть относительной аккомодации(дптр) 2,5±0,36 1,9±0,32 4,0±0,48Р2-3<0,001
Отрицательная часть относительной аккомодации(дптр) 3,04±0,21 3,6±0,24 3,96±0,41
Объем абсолютной аккомодации(дптр) 4,7±0,35 7,9±0,31Р1-2<0,001 9,4±0,42Р2-3<0,01
Визоконтрастометрия(усл.ед.) 5,8±0,83 11,4±0,15Р1-2<0,001 14,7±1,23Р2-3<0,05

Таким образом, имплантация факичных интраокулярных линз совместно с курсом лечения на бинариметре является эффективным методом коррекции миопии высокой степени, так как позволяет не только получать стабильные высокие результаты послеоперационной рефракции, но и улучшить функции зрительной системы.

Литература
1. Аветисов Э. С. Близорукость.- М.: Медицина, 2002.- 288 с.
2. Зуев В.К. Современные аспекты хирургической коррекции миопии высокой степени: Дис. ... д-ра. мед. наук.- М., 1995.- 170 с.
3. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы.- М.: Медицина,1997.- 352 с.
4. Кузнецова М.В. Причины развития близорукости и ее лечение.- М.: Медицина, 2004.- 240 с.
5. Малышев В.В., Розанова О.И., Гутник И.Н. Трансформация функциональной системы зрительного восприятия из нормальной в патологическую // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН.- 2004.- № 2.- С. 19-26.
6. Могилев Л.Н. Механизмы пространственного зрения.- Л.: Наука, 1982.- 112 с.
7. Могилев Л.Н., Быль-Былинская М.Л., Рабичев И.Э. Восстановление бинокулярного зрения в естественных условиях // Охрана зрения детей и подростков.- М.: Медицина, 1984.- С. 91-96.
8. Рабичев И.Э. Системная организация и механизмы направленной коррекции бинокулярного зрения: Дис. ... д-ра биол. наук.- М., 1998.- 192 с.
9. Сайфуллин Н.Ф. Хирургическая коррекция гиперметропии высокой степени методом имплантации заднекамерной положительной ИОЛ в факичный глаз: Дис. ... канд. мед. наук.- М., 1995.- 142 с.
10. Соловьева В.В. Метод бинариметрии в диплоптическом лечении содружественного косоглазия: Дис. ... канд. мед. наук.- М., 1988.- 158 с.
11. Теоретическая и клиническая бинариметрия / Под ред. Щуко А.Г., Малышева В.В.- Новосибирск: Наука, 2006. - 184 с.
12. Туманян Э.Р. Клинико-функциональное состояние глаз с миопией высокой степени после имплантации отрицательной ИОЛ: Дис. ... д-ра. мед. наук.- М., 1998.- 161 с.