Лечения амблиопии методом структурированной цветоимпульсной макулостимуляции (часть 1).

Авторы: к.м.н. Л.В. Дравица, к.м.н. Е.К. Сорочкин (Гомельский государственный медицинский институт, Минская областная детская клиническая больница). Материалы использованы в кандидатской диссертации (Л.В. Дравица, г.Гомель 2002г.) и в инструкции на метод  (утверждена Министерством здравоохранения Республика Беларусь, 2002г.,  Рег.№ 138-1201).

Амблиопия - понижение зрения, обусловленное функциональными расстройствами зрительного анализатора, возникающими в основном в период развития зрительной системы. При нечетком или несоразмерном парному глазу изображении на сетчатке наступает неправильное бинокулярное взаимодействие с последующей блокадой зрительного сигнала от амметропичного, отклоненного или депривированного глаза в корковую зону зрительного анализатора. Активное торможение сигнала или угасание функции ретинокортикальных элементов вследствие неупотребления приводит к снижению зрения, которое при отсутствии патологических изменений в морфологических структурах может быть восстановлено (Аветисов 1968).

Принципы существующих методов лечения амблиопии, согласно теории о ее многоканальном функционировании, состоят в устранении конкурентных влияний системы ведущего глаза, а также в стимуляции функции фовеолярной области амблиопичного глаза посредством использования отрицательного последовательного образа, локального "слепящего" раздражения светом центральной ямки сетчатки, стимуляции центральной ямки "слепящими полями" разнообразной конфигурации, стимуляции с помощью вращающихся решетчатых объектов, лазерстимуляции и др. Лечение амблиопии у детей наиболее эффективно в ранние сроки, однако применение существующих методов лечения (видеокомпьютерный тренинг, лазерные стимуляции и др.) требующих от ребенка усидчивости, внимания, определенного уровня развития ЦНС, затрудняет их использование в возрасте до 4 - 5 лет. Кроме того, их отличает сложность конструкции, дороговизна, они применимы только в стационарных условиях и кабинетах охраны зрения детей. Нами предложен способ лечения амблиопии методом структурированной цветоимпульсной макулостимуляции с применением усовершенствованного устройства АИСТ-01. Метод можно использовать в стационарных, амбулаторных и домашних условиях, что уменьшает потери времени, материальные затраты и позволяет проводить лечебные процедуры в привычных для детей условиях, увеличивая их частоту до 2-3 раз в день.

Показания к применению:

Различные виды амблиопий: рефракционная, анизометропическая, дисбинокулярная, обскурационная.

Перечни необходимого медицинского оборудования:

Амблиостимулятор АИСТ-01.

Описание технологии использования метода:

Предлагаемый способ структурированной цветоимпульсной макулостимуляции (квантовой офтальмотерапии) сочетает в себе традиционные и новые методики. Засветы амблиопичного глаза проводятся при следующих параметрах работы излучателя: диапазон 567 и 665 нМ, частота следования импульсов 10 - 12 Гц, скважность 65 - 75 %, интенсивность 0,9 - 1,5 стильба. При этом поток света структурирован в виде пространственных решеток мозаичного типа с меняющейся цветовой гаммой красно - оранжево - фиолетово - зеленых тонов и оттенков. Макулостимуляция проводится при помощи амблиостимулятора АИСТ-01. Обязательным условием является прямая окклюзия на весь период лечения. Ребенок сидит в кресле, в удобной для него позе. Рукой держит амблиостимулятор так, чтобы бленда - присоска плотно прилегала к глазу. Длительность стимуляции 10 минут. Через 10 мин после засветов на фоне подъема функционального состояния фоторецепторов сетчатки амблиопичного глаза пациентам предлагаются различные упражнения, требующие повышенной зрительной нагрузки. В зависимости от возраста, интеллекта, имеющейся на этот момент остроты зрения это может быть чтение, рисование, раскрашивание картинок, мозаика или компьютерные игры. Предпочтение лучше отдавать рисованию яркими карандашами и красками, собиранию мозаик, конструкций из ярких деталей, видеокомпьютерным играм с управлением при помощи джойстика и т.д. Размер тест-объектов, деталей, мозаик, конструкций должен соответствовать имеющейся на данный момент остроте зрения, с тенденцией к уменьшению этих размеров по мере повышения последнего.

Прежде чем приступить к лечению амблиопии для полного представления о функциональном состоянии органа зрения проводят полное исследование всех отделов глаза. Осмотр проводят в определенной последовательности, основываясь на принципе анатомического расположения его отдельных частей:

Алгоритм офтальмологического обследования детей с амблиопией:

1. визометрия, полная коррекция;

2. рефрактометрия, скиаскопия;

3. офтальмометрия;

4. определение фиксации;

5. определение резерва аккомодации;

6. определение характера зрения;

7. биомикроскопия;

8. прямая и обратная офтальмоскопия;

9. биометрия;

10. пo показаниям А/В сканирование;

11. осмотр педиатра, невропатолога.

Для получения максимальных результатов лечения амблиопий необходима коррекция имеющейся аномалии рефракции.

Полноценная коррекция необходима для получения отчетливых изображений на сетчатке, что является необходимым условием для лечения амблиопий. Одновременно больному назначается прямая окклюзия. Прямая окклюзия тотальная и длительная. В условиях прямой окклюзии исключается конкурентные тормозящие влияния ведущего глаза. Повторные определения остроты зрения проводятся ежемесячно. Длительность окклюзии диктуется динамикой изменения остроты зрения амблиопичного глаза. Если в течение 2-х месяцев отсутствует положительная динамика дальнейшее продолжение прямой окклюзии нецелесообразно.

Возможные осложнения и ошибки:

Ошибки могут быть связаны с несоблюдением технологии. Осложнений при применении данного метода не зарегистрировано. В ряде случаев наблюдается сопутствующий положительный эффект: улучшаются поведенческие реакции, повышается концентрация внимания. Отмечено, что у всех детей, получавших сеансы квантовой офтальмотерапии, заметно улучшалось общее самочувствие в виде повышения настроения и двигательной активности. Это согласуется с данными о том, что при облучении сетчатки светом видимого спектра в мозгу снижается уровень нейрогормона мелатонина, влияющего на состояние иммунитета и ответственного за возникновение так называемой "осенней депрессии" - сезонных аффективных состояний и синдрома хронической усталости.

Противопоказания к применению: отсутствуют.

ОТЧЕТ О КЛИНИЧЕСКОМ ИСПЫТАНИИ НОВОГО СПОСОБА

Сравнительная эффективность лечения амблиопии модифицированным методом квантовой офтальмотерапии - структурированной цветоимпульсной макулостимуляции - была исследована у 439 пациентов (528 глаз) с рефракционной и дисбинокулярной амблиопией, находившихся на лечении в детском отделении Гомельского центра микрохирургии глаза и глазном отделении детского санатория «Живица» г. п. Ченки, Гомельского района. Возраст больных составлял от 3 до 13 лет. Мальчиков было 227, девочек - 212. Соматическое состояние больных обследовалось на догоспитальном этапе, включало клинико - лабораторное обследование и осмотр педиатра. Соматически все дети были здоровы.

Офтальмологическое обследование больных перед началом курса лечения, на его протяжении и при завершении включало:

- визуметрию по таблицам Головина - Сивцевой, у детей в младшей возрастной группе - по таблицам Орловой;

- рефрактометрию выполняли на ауторефрактометре фирмы TOPCON по стандартной методике;

- офтальмометрию измеряли на офтальмометре фирмы Karl Zeiss по стандартной методике;

- определение фиксации проводили на безрефлексном офтальмоскопе по стандартной методике;

- характера зрения определяли на аппарате Белостоцкого по общепринятой методике;

- биомикроскопию исследовали на щелевой лампе фирмы Karl Zeiss по стандартной методике;

- прямую и обратную офтальмоскопию выполняли электрическим офтальмоскопом со световолоконным светодиодом по стандартной методике;

- биометрию, которая выполнялась на ультразвуковом А/В - сканере фирмы Humphrey по стандартной методике;

- электроретинографию (ЭРГ) исследовали на электроретинографе фирмы «MBN» г. Москва по стандартной методике;

- для записи электроэнцефалограмм (ЭЭГ) использовали 16 - канальный биполярный метод отведения по схеме "10 - 20", компьютерная программа анализа ЭЭГ " Нейровизор - 2" на электроэнцефалографе- EEG - 16S фирмы "Медикор", Венгрия;

- для исключения органических заболеваний сетчатки и зрительного нерва была исследована критическая частота слияний и мельканий (КЧСМ) по стандартной методике;

- измерение внутриглазного давления выполнялось аппаратом Маклакова по стандартной методике.

- статистическая обработка полученных данных проведена с использованием общепринятых методов по Стьюденту на ПЭВМ IBN, определение достоверности при сравнении данных опытной и контрольных групп в процентах осуществляли по А.Б.Хилпу.

Для полного представления о состоянии функций органа зрения проводили исследование всех отделов глаза, в определенной последовательности, основываясь на принципе анатомического расположения его отдельных частей, используя предложенный алгоритм офтальмологического обследования детей с амблиопией.

В основной группе (256 пациентов, 296 глаз) лечение амблиопии осуществлялось путем структурированной цветоимпульсной макулостимуляции при помощи модифицированного нами устройства. Причем, после проведения тщательных клинико - экспериментальных исследований, доказавших безопасность и эффективность метода, были выбраны наиболее оптимальные параметры засветов по яркости, частоте, скважности и спектру излучений. Рабочие режимы излучателя составляли: 10 - 12Гц по частоте следования выходных импульсов генератора при их яркости 0,9 стильба и скважности 60 - 75% в двух спектральных диапазонах - 567 нМ и 665 нМ.

Засветы амблиопичного глаза проводили 2 раза в день по 10 мин. Курс лечения продолжался 15 дней. Через 10 мин после засветов на фоне подъема функционального состояния фоторецепторов сетчатки амблиопичного глаза пациентам предлагали различные упражнения, требующие повышенной зрительной нагрузки. В зависимости от возраста, интеллекта, имеющейся на этот момент остроты зрения это могло быть чтение, рисование, раскрашивание картинок, мозаика, компьютерные игры. Предпочтение отдавали рисованию яркими карандашами и красками, собиранию мозаик, конструкций из ярких деталей, видеокомпьютерным играм с управлением при помощи джойстика и т.д. Размер тест - объектов, деталей, мозаик, конструкций соответствовал имеющейся на данный момент остроте зрения, с тенденцией к уменьшению этих размеров по мере повышения последнего. На весь период лечения применяли тотальную прямую окклюзию.

Характеристика больных основной и контрольной группы.

Распределение больных по возрасту и полу в основной группе представлено в табл. №1.

Таблица №1

Распределение больных по возрасту и полу в основной группе

Возраст, лет

Кол-во больных

%

Пол

мальчики

%

девочки

%

3-5

27

10.5

10

3,9

17

6,6

6 - 10

163

63.7

71

27,7

79

30,9

11-13

66

25.8

45

17,6

34

13,3

Всего

256

100,0

126

49,2

130

50,8

Как следует из таблицы, дети, находившиеся на лечении, в подавляющем большинстве имели возраст 6-10 лет, их количество составило 163 пациента (63,7%). Дети младшей возрастной группы (3 -5 лет) - 27 пациентов (10,5%), составили меньшинство, старшая возрастная группа (11-14 лет) - 66 пациентов (25,8%) от всех пролеченных больных. Распределение детей в основной группе по полу: мальчиков -126 и девочек -130, практически равнозначно.

В зависимости от этиологии амблиопии все пациенты, получавшие лечение методом структурированной цветоимпульсной макулостимуляции, разделены на 2 группы: 1 группа - рефракционная, 2 - дисбинокулярная (табл.№2). Данным методом проведено лечение у детей с обскурационной амблиопией, однако данная группа была малочисленной (3 ребенка - 3 глаза), поэтому мы сочли некорректным включать их в статистическую обработку.


Все 3 части статьи "Лечения амблиопии методом структурированной цветоимпульсной макулостимуляции"

Обратная связь