Комплексное лечение амблиопии у детей.

Оценка эффективности комплексного лечения амблиопии у детей различных групп.
Авторы: Фурманчук Анна Владимировна – врач высшей категории. 
 
Медицинский центр «Новое зрение», Минск, Беларусь. 
 
ВВЕДЕНИЕ
Функциональной амблиопией называется некорригируемое снижение остроты зрения без очевидных органических причин, выявляемых при офтальмологическом  обследовании. Такое снижение зрения вызывается нарушением развития зрительной функции одного (реже обоих) глаз вследствие недостаточной стимуляции этого анализатора. В общей популяции амблиопия встречается в 2-2.5 %.
 
Выделяют следующие виды амблиопии:
дисбинокулярная амблиопия; возникает при монолатеральном  косоглазии  вследствие отсутствия устойчивой центральной фиксации косящего глаза и подавления соответствующих фовеально-кортикальных связей;
рефракционная амблиопия, в которой можно выделить анизометропический и аметропический варианты. Анизометропическая амблиопия связана с различием в рефракции обоих глаз, превышающим 1.5 диоптрии при гиперметропии, 3 диоптрии при миопии или 2 диоптрии при астигматизме. При этом имеет место наложение изображений, различных по четкости и по величине – анизэйкония. Как правило, при анизометропии амблиопия  односторонняя. Аметропическая  амблиопия связана с наличием аномалии рефракции, препятствующей формированию четкого изображения на сетчатке. Такой аномалией рефракции является гиперметропия выше 5 диоптрий, миопия выше 12 диоптрий и астигматизм, превышающий 3 диоптрии, особенно обратный тип или астигматизм с косыми  осями. Такая амблиопия чаще бывает двусторонней;
амблиопия при врожденном нистагме связана с невозможностью постоянной фовеолярной стимуляции зрительными образами из-за ритмичных смещений глазных яблок от точки фиксации. Такая амблиопия всегда двусторонняя. Степень тяжести амблиопии коррелирует с наличием или отсутствием нулевой точки при нистагме (нулевой точкой называется положение взора, при котором  колебания глазных яблок минимальны либо отсутствуют). Очень важно понимать необходимость полной коррекции аномалии рефракции, и особенно астигматизма, при врожденном нистагме;
обскурационная (депривационная) амблиопия, которую  нельзя относить к группе функциональных амблиопий, но которая заняла привычное место среди других видов некоррегируемого снижения зрения, связана с наличием препятствия для стимуляции сетчатки зрительными образами. Таким препятствием может являться врожденная катаракта или врожденный птоз, реже – другая патология, как врожденное помутнение роговицы или гемофтальм. В зависимости от степени  помутнения хрусталика и от поражения одного или обоих глаз, амблиопия так же может быть  различной степени тяжести. Так, при монокулярной обскурации степень амблиопии выше, чем при бинокулярном препятствии адекватной стимуляции сетчатки;
органическая амблиопия, которую правильнее называть  относительной амблиопией, связана с атомическим повреждением структур органа зрения. Примером органической амблиопии является хориоретинальная атрофия с локализацией в центральной области, возникшая вследствие перенесенного токсоплазмозного хориоретинита или после контузии глазного яблока с разрывом сосудистой оболочки.
Амблиопия любого генеза характеризуется совокупностью клинических признаков, типичных для «синдрома амблиопии»:
снижение корригированной остроты зрения на 20 процентов и более (на 2 строчки по таблицам для оценки остроты зрения) на амблиопичном  глазу. Важно отметить феномен «скучивания»: острота зрения по отдельным оптотипам выше, чем острота зрения при предъявлении пациенту всей строки знаков. При врожденном нистагме и наличии двусторонней амблиопии бинокулярная острота зрения значительно выше, чем монокулярная. Такой феномен объясняется уменьшением амплитуды нистагма при участии аккомодации;
неустойчивая монокулярная фиксация амблиопичного  глаза;
сниженная способность глаза к слежению;
сниженная контрастная чувствительность;
нарушение бинокулярного и стереоскопического зрения;
сохранение цветового зрения и поля зрения;
ослабление аккомодативного  ответа.
Глубина клинических нарушений пропорциональна длительности  существования амблиопии и возрасту, в котором происходило воздействие амблиогенных  факторов. Критическим  возрастом в полноценном развитии гармоничной работы всех отделов зрительного анализатора считается первый год жизни ребенка, а точнее возраст до 8-9 месяцев.
Амблиопия – это функциональное состояние, однако субстратом для формирования амблиопии являются морфологические изменения в подкорковых структурах. Так, в эксперименте на обезьянах было показано, что клетки латерального коленчатого ядра на соответствующий амблиопичному глазу стороне значительно сморщиваются, размер клеток уменьшается, в сравнении с противоположным ядром на здоровой стороне. Кроме того, происходит снижение кортикальной нейрональной  активности, что подтверждалось электрофизическими исследованиями и данными позитронной эмиссионной томографии. По данным ПЭТ-исследований пациентов, отмечалось снижение интенсивности кортикального кровотока и ослабление интенсивности метаболизма глюкозы во время стимуляции  амблиопичного глаза, по сравнению со здоровым глазом. Установлено, что первичной зоной «локализации» амблиопии является зрительная кора головного мозга. Изменения в латеральном коленчатом теле являются результатом ретроградного ингибирования нейронального тока в этой области. Установлена также корреляция между степенью амблиопии и снижением активности кровотока в зрительной коре головного мозга.
Существует количественная  классификация амблиопии:
амблиопия слабой степени (острота зрения вдаль с коррекцией составляет 0,6-0,8 на амблиопичном  глазу);
амблиопия средней степени (острота зрения соответствует  0.2-0.5);
амблиопия высокой степени (острота зрения соответствует 0.1-0.2);
амблиопия очень высокой степени (ниже 0.1).
Обследование при амблиопии включает в себя оценку следующих параметров:
острота зрения (вдаль и вблизи, по отдельным оптотипам и в ряд, с коррекцией и без коррекции);
острота зрения с нейтральным плотным фильтром перед амблиопичным глазом;
характер зрения и наличие стереоскопического зрения;
поле зрения;
цветовое зрение;
объективный осмотр сред глаза в условиях мидриаза, для исключения органической причины снижения зрения;
определение характера фиксации.
Характер фиксации, как правило, коррелирует со степенью снижения зрения амблиопичного глаза. В зависимости от того, какой участок сетчатки пациент использует как фиксирующий, выделяют центральную, нецетральную и периферическую фиксацию. Центральная фиксация (в пределах макулы) называется макулярной и может быть фовеальной, парафовеальной и перифовеальной. Нецентральная фиксация (фиксирующий участок находится за пределами анатомической макулы) может быть парамакулярной, дисковой и околодисковой и соответствует остроте зрения 0.2-0.1. Периферическая фиксация соответствует остроте зрения ниже 0.05. Определяется также качественный параметр: устойчивая или неустойчивая фиксация.
 
Лечение амблиопии.
Эффективность лечения зависит от степени снижения остроты зрения, периода  воздействия  амблиогенных факторов и возраста, когда лечение инициируется. Чувствительный период, в течении которого лечение эффективно, длится до достижения возраста 7-8 лет при дисбинокулярной амблиопии и 11-12 лет – при анизометропической амблиопии.
Первым и основополагающим этапом лечения является создание условий для формирования четкого изображения на сетчатке, т.е. коррекция любой имеющейся аметропии, с учетом переносимости  коррекции в бинокулярных условиях. Далее необходимо активировать подкорковые и кортикальные зоны, отвечающие за проведение и анализ зрительных образов – это обеспечивается окклюзией. Режим ношения окклюдера (в течение всего дня или нескольких часов в день) зависит от возраста пациента и выраженности снижения зрения. Чем младше пациент, тем дольше период окклюзии и тем быстрее, как правило, наступает улучшение. Чем выше острота зрения на момент  назначения окклюзии, тем короче время ношения окклюдера. Однако в ряде случаев острота зрения не повышается в течение 6 месяцев, что является прогностически  неблагоприятным признаком и снижает вероятность успеха в лечении амблиопии.
При невозможности проведения окклюзии, альтернативным методом является пенализация. Зрение лучше видящего глаза затуманивается регулярными инстилляциями атропина. Метод может быть эффективен в лечении амблиопии слабой степени. Пенализация менее эффективна, чем  окклюзия, и для положительного результата необходимо, чтобы зрение нормального глаза в условиях пенализации было ниже остроты зрения амблиопичного глаза.
Важным этапом в коррекции амблиопии является аппаратное лечение и зрительная стимуляция. Максимальная чувствительность колбочкового аппарата макулярной области сетчатки обеспечивается воздействием светового потока с длиной волны 560 нм (красно-оранжевый компонент спектра видимого света). Известно, что стимулирующий эффект светового излучения на сетчатку человеческого глаза наиболее высок при  квантовом, т.е. прерывистом воздействии (частотой от 1 до 15 Гц), а не при постоянном его характере. Достоверность тезиса об эффективности квантовой стимуляции была подтверждена данными электроэнцефалографического исследования зрительной коры головного мозга в покое и при воздействии различными зрительными стимулами. Низкоэнергетическое квантовое излучение, не обладая травматичным слепящим воздействием, способно оптимизировать биохимические процессы в пигментном  эпителии сетчатки, активируя фотохимические процессы в нейросенсорной сетчатке.
Активация зрительного анализатора в чувствительный возрастной период может также обеспечиваться частотно-контрастными и динамическими цветовыми стимулами. Основой такого воздействия является организация зрительного анализатора по многоканальному принципу: параллельные каналы-фильтры зрительной информации воспринимают, передают и обеспечивают анализ различных параметров, как цвет, контрастность, форма объекта, яркость. Стимуляция каждого из зрительных параметров обеспечивает суммарный кумулятивный эффект, который выражается в улучшении остроты  зрения. Воздействие цветовых стимулов на макулярную  область приводит  к нормализации центральной фиксации и, соответственно, повышению остроты зрения на амблиопичном глазу.
Таким образом, принцип комплексного воздействия на зрительный анализатор для лечения амблиопии в чувствительный возрастной период позволил сочетать действие приборов-амблиостимуляторов  (Амблиокор-1, Аист, СРС-1, гелий-неоновый лазер ЛГН-208А, СПЕКЛ и др.) с компьютерными программами (EYE, Окулист, Плеоптика). В настоящее время существует ряд программ, разработанных российскими учеными-физиками в сотрудничестве с врачами-офтальмологами, и направленных на лечение амблиопии в комплексе с базовыми методами, как коррекция  аномалий рефракции, окклюзия и стимуляция сетчатки амблиопичного глаза.
 
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
В исследование были включены пациенты с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией, проходившие курс лечения в детском кабинете клиники «Медицинский центр «Новое зрение» в г. Минске за период 2010-2011 гг. Всего обследовано 80 пациентов, из них 34 ребенка с дисбинокулярной амблиопией и 46 детей с рефракционной амблиопией. Дети были распределены по возрастным  группам: младшая группа (от 3 до 5 лет) и старшая группа (от 6 до 10 лет). В младшей группе дисбинокулярная амблиопия была установлена у 12 пациентов и рефракционная – у двадцати. В старшей группе дисбинокулярная амблиопия была у 22 пациентов, рефракционная амблиопия – у 26 детей. Курс комплексного лечения составлял десять занятий (две  недели  с перерывом на выходные дни) и включал в себя ежедневное часовое  занятие. Ребенок с подобранной ранее на консультации оптимальной очковой коррекцией начинал занятие с окклюзии и стимуляции амблиопичного глаза трехцветным квантовым светостимулятором СРС-1 на протяжении четырех минут. После засвета  амблиопичный глаз получал зрительную нагрузку: последовательно проводились занятия на компьютере по программе «Плеоптика» в течение 10-20 мин., и «Ай» («eYe») в течении 20 мин. В выходные дни всем пациентам рекомендовалась окклюзия лучше видящего глаза на протяжении 2-4 часов, в зависимости от глубины снижения зрения на амблиопичном глазу. Параметры, которые оценивались в исследовании: острота зрения вдаль с коррекцией и без коррекции в начале курса, на пятом и на десятом занятии, характер зрения вдаль и вблизи, величина изменения остроты зрения монокулярно (число строк по таблице для определения остроты зрения вдаль).
 
РЕЗУЛЬТАТЫ.
Вся когорта пациентов распределилась следующим образом по степени снижения зрения: амблиопия слабой степени – 16 человек (20%), средней  степени – 26 человек (32.5%), высокой степени – 38 человек (47.5%). Положительный результат устанавливался как прибавка одной и более строки по таблице определения зрения вдаль на амблиопичном глазу. В общей когорте в группе амблиопии слабой степени положительный результат  зарегистрирован у двенадцати пациентов (72 % от всей группы), в группе амблиопии средней степени – у двадцати пациентов (77%), в группе амблиопии высокой степени – также у двадцати пациентов (52.5%).
Изменение остроты зрения вдаль выражалось числом прибавки строк по таблице, кодировалось показателем дельта (Δ) и рассчитывалось для каждой возрастной группы и каждого клинического варианта амблиопии.
Когорта дисбинокулярной амблиопии насчитывала 12 пациентов в младшей группе и 22 пациента в старшей группе. Переход монокулярного зрения в бинокулярное наблюдался в младшей группе у 6 пациентов (50%), и в старшей группе – у шести пациентов (27%), остальные 16 пациентов (73%) продемонстрировали сохранение монокулярного характера зрения.
Когорта рефракционной амблиопии насчитывала 20 пациентов в младшей группе и 26 пациентов в старшей группе. Переход  монокулярного  зрения в бинокулярное наблюдался в младшей группе у 6 пациентов (30%), у двенадцати пациентов (60%) было стабильное бинокулярное зрение, монокулярное зрение осталось неизменным у двух пациентов (10%). В старшей группе переход монокулярного зрения в бинокулярное отмечен у двоих пациентов (7.7%), двадцать один пациент (80.3%) продемонстрировал сохранение устойчивого бинокулярного характера зрения, и у троих пациентов (12 %)  зрение осталось  монокулярным.
Результаты оценки  изменения остроты зрения представлены в виде табл. 1.
 
 
Оценка результатов изменения остроты зрения (Δ) и показатель достоверности (р) полученных данных представлены в виде диаграмм.
 
 
 
 
 
 
 
 
Результаты проведенного исследования явились очередным подтверждением важности своевременного начала лечения амблиопии.  Возраст трех-пяти лет сочетает в себе период высокой чувствительности пластичного детского мозга к окклюзии и методам комплексной стимуляции зрительного анализатора и готовность принятия ребенком авторитета любящих родителей, что позволяет убедить маленького пациента в необходимости  ношения окклюдера в течение требуемого срока. Это возраст, когда ребенка уже можно заинтересовать стимулирующими зрительный анализатор объектами и программами, когда можно рассчитывать на проведение курса длительностью не менее тридцати минут. При этом ребенок не полностью подвержен мнению других ровесников и не испытывает стеснения при ношении окклюдера. Конечно, все дети разные, и все они – маленькие личности. Очень важно сохранять уважение к этой личности и при проведении окклюзии запасаться терпением и пониманием. Оптимистичную перспективу при практической работе с пациентами, страдающими амблиопией, возможно, поддержат наши результаты и выводы:
1. Более высокий результат комплексного лечения амблиопии отмечен среди пациентов со слабой и средней степенью амблиопии (для общей когорты пациентов), причем положительное значение имело наличие бинокулярного зрения до начала занятий.
2. Достоверно значимое улучшение зрения получено в младшей возрастной группе пациентов с дисбинокулярной амблиопией, в сравнении со старшей возрастной группой.
3. Достоверно значимое улучшение зрения получено в младшей возрастной группе пациентов с рефракционной амблиопией, в сравнении со старшей  возрастной группой.
4. Вопреки существующему мнению, нами не выявлено достоверных различий  в результатах  комплексного лечения  среди детей младшей группы при сравнении двух клинических вариантов – дисбинокулярной и рефракционной амблиопии.
Аналогично, нам не удалось выявить достоверные различия в результатах комплексного лечения среди детей старшей группы при сравнении двух клинических вариантов – дисбинокулярной и рефракционной амблиопии.
Таким образом, принципиально важной остается ранняя диагностика  амблиопии и состояний, которые являются потенциально амблиогенными, как  аметропия, косоглазие, врожденная катаракта и другие более редкие заболевания глаз и придаточного  аппарата у детей. Тем не менее, лечение амблиопии в старшей группе пациентов (6-10-летнего возраста) также следует проводить комплексно и регулярно, потому что за цифрами и статистическими расчетами стоят наши маленькие пациенты, и мы не имеем права лишать их даже самого малого шанса улучшить зрение при амблиопии.
 
Мир офтальмологии - выпуск (2013).
 

Обратная связь